Płeć
KobietaMężczyzna

Waga

Wzrost

Opisz dokładnie twoją chorobę i dolegliwości

CZY JESTEŚ OBECNIE UZALEŻNIONY/-A OD JAKICHKOLWIEK SUBSTANCJI LUB LEKÓW, ALBO UŻYWASZ TYCH SUBSTANCJI?
TakNie

CZY KIEDYKOLWIEK PRZEŻYWAŁEŚ/AŚ MYŚLI SAMOBÓJCZE LUB MIAŁEŚ/AŚ ZAMIARY POPEŁNIENIA SAMOBÓJSTWA?*
TakNie

CZY MIAŁEŚ OBJAWY WYTWÓRCZE (NP.: WIDZISZ RZECZY, KTÓRYCH INNI NIE WIDZĄ, SŁYSZYSZ GŁOSY, KTÓRYCH INNI NIE SŁYSZĄ)**
TakNie

CZY PALISZ PAPIEROSY LUB ZAŻYWASZ SUBSTANCJE ZAWIERAJĄCE NIKOTYNE?*
TakNie

CZY SPOŻYWASZ ALKOHOL?*
TakNie

CZY DOŚWIADCZYŁEŚ/AŚ UCZUCIE NIERÓWNEGO BICIA SERCA?*
TakNie

CZY MIAŁY MIEJSCE U CIEBIE WCZEŚNIEJ PROBLEMY Z WYDOLNOŚCIĄ ODDECHOWĄ?*
TakNie

CZY JESTEŚ UCZULONY/-A LUB MASZ NIETOLERANCJĘ NA JAKIEKOLWIEK LEKI, SUBSTANCJE (WŁĄCZAJĄC W TO ŻYWNOŚĆ, BARWNIKI SPOŻYWCZE CZY JADY OWADÓW)?*
TakNie

CZY OBECNIE STOSUJESZ JAKIEKOLWIEK LEKI LUB PREPARATY?*
TakNie

CZY JESTEŚ KOBIETĄ W CIĄŻY?*
TakNie

CZY MASZ JAKIEŚ DODATKOWE SCHORZENIA (W TYM CHOROBY PSYCHICZNE I CHOROBY SERCA I NACZYŃ KRWIONOŚNYCH)?*
TakNie

CZY W TWOJEJ RODZINIE BYŁY LUB SĄ PRZYPADKI CHORÓB PSYCHICZNYCH?*
TakNie

CZY OTRZYMUJESZ TERAPIĘ MEDYCZNĄ Z WYKORZYSTANIEM MARIHUANY W INNYM MIEJSCU OPIEKI MEDYCZNEJ?*
TakNie

CZY PRACUJESZ PRZY OBSŁUDZE MASZYN PRZEMYSŁOWYCH, JESTEŚ ZAWODOWYM KIEROWCĄ, POLICJANTEM LUB WYKONUJESZ INNY ZAWÓD, W KTÓRYM KORZYSTANIE Z KONOPI MOŻE STANOWIĆ RYZYKO?*
TakNie

Jeśli nurtuje Państwa jakiekolwiek dodatkowe pytanie i chcielibyście się dowiedzieć, czy istnieje jakaś kwestia, która może wpłynąć na Państwa kwalifikację do terapii, prosimy o napisanie do nas. Z przyjemnością odpowiemy na Państwa pytania.